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电子病历填表

说 明:
    1.符合以下症状的请选择,其它未历举的症状,请补充说明。
    2.本电子病历是患者就诊的依据;供医生诊断时参考;请认真填写,填写后点提交按钮发送给我们。
    3.本电子病历直接提交给本站,并为患者保密。
    4.注意:必须填写带有 * 的内容
    5.特别提醒患者填写真实的联系方式以便于回访。

姓名: * 年龄: *
性别: * 电子邮箱:
婚否: 已婚 未婚 * 电话: *
手机: 邮政编码:
详细地址: *
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发病日期: * 格式如:2007-01-05 不洁性接触: 有  无  *
在当地诊断为: *
药物过敏史: 有  过敏药物: * 如果有,请将过敏药物写在右边框。
好发部位: *

有无治疗过:

有  *
曾用药物:
治疗效果:

无效 复发 效果不明显 效果好

有无仪器治疗: 激光治疗 冷冻治疗 微波治疗 电离子治疗

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